近期國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，加上此前國家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合印發(fā)的《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》，可以說，今年下半年醫(yī)保政策頻頻釋放利好。筆者認(rèn)為，醫(yī)療體制改革即將推進(jìn)到新階段，即以支付促改革。相比歷次規(guī)劃，此次新規(guī)劃體現(xiàn)了新亮點，即中醫(yī)藥占有重要份額，也體現(xiàn)出醫(yī)保對中醫(yī)藥的支持。

眾所周知，醫(yī)療的核心是公益，醫(yī)療的“利益”是“社會大利益”，就是讓人民少生病、治好病、少花錢，全民健康水平提高了，才能提供更充足的生產(chǎn)力投入到社會建設(shè)中。健康中國戰(zhàn)略不僅是針對人民健康，也是針對國家、民族可持續(xù)發(fā)展。既然是“社會大利益”，就應(yīng)該通過社會價值的反饋來實現(xiàn)。而這部分社會價值反饋就是醫(yī)保的服務(wù)。

醫(yī)保作為第三方支付機構(gòu)，具有“更懂醫(yī)療專業(yè)、更有話語權(quán)、更能推動改革”的特點，讓醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保談價格，讓醫(yī)保來規(guī)范患者的就醫(yī)行為，讓醫(yī)患雙方只談疾病和治療方案，讓醫(yī)療拋開利益回到公益屬性上來。在市場經(jīng)濟(jì)的大背景下，醫(yī)保應(yīng)該成為各級醫(yī)療機構(gòu)和就醫(yī)群眾的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)人，并成為醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的推動力量。

與商業(yè)保險不同，對于醫(yī)保來說，收的錢多(交錢的人越多)，花的錢少(用錢的人越少)，結(jié)余就多。在現(xiàn)階段的醫(yī)保工作中，“醫(yī)?？刭M”是一項常抓不懈的工作，除了在治療端規(guī)范用藥和耗材支出，推行按病種付費的控費模式，重視疾病預(yù)防，有病早治，無病先防，“用更少的錢，預(yù)防更大的病”，也就成為醫(yī)保基金運行管理的價值追求。

筆者認(rèn)為，將治療工作前移，在疾病的預(yù)防和早期治療階段中，醫(yī)?？梢猿浞职l(fā)揮指導(dǎo)作用，鼓勵和支持疾病的早發(fā)現(xiàn)早治療。對于疾病預(yù)防，中醫(yī)的“治未病”就可以成為重要的手段。

上述《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》就要求協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，強化中醫(yī)藥在疾病預(yù)防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未病干預(yù)方案。

雖然在臨床治療和預(yù)防中，中醫(yī)藥都有很好的效果，但在很多地方，目前的醫(yī)保報銷比例中，中醫(yī)藥占比顯著偏低。以2型糖尿病為例，某地參保人員84.61萬人，目前糖尿病納入慢病管理人員達(dá)6.25萬人(不含未辦理醫(yī)保特病管理人員)，患病率達(dá)7.42%。若將未辦理醫(yī)保糖尿病特病的人員全部納入統(tǒng)計，預(yù)估患病率在8.0%以上。2020年的醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，某地糖尿病這個單一病種醫(yī)保支付占總支出比例就已經(jīng)達(dá)到了4.12%，超過3000萬元。而2020年全年區(qū)級中醫(yī)藥整體報銷金額占比僅為全年總金額的10%以下，根據(jù)報銷品種和治療項目來看，臨床重疾的中醫(yī)用藥和治療性中藥占比并不高，而以中醫(yī)針灸、艾灸等為代表的中醫(yī)適宜技術(shù)占比超過中醫(yī)報銷總額的80%，說明中醫(yī)中藥在急重危證中仍然處于輔助角色，而在預(yù)防和改善健康方面，中醫(yī)中藥則為主要角色?？梢钥闯觯诩膊≡缙陬A(yù)防和重疾的術(shù)后康復(fù)中，中醫(yī)藥的應(yīng)用還具備廣闊的提升空間。

毋庸置疑，推動中醫(yī)藥的預(yù)防工作，制度是關(guān)鍵?！?ldquo;十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出，探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種，鼓勵實行中西醫(yī)同病同效同價，引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。制定完善不同支付方式經(jīng)辦規(guī)程。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。

在推行單病種付費的過程中，一個很重要的原則就是同病同效同價，目前的單病種付費基本不包括中醫(yī)治療，如果在中醫(yī)優(yōu)勢病種的治療過程中運用了中醫(yī)方法，就可以充分發(fā)揮中醫(yī)的“簡、便、廉、驗”的特點，同樣的疾病，同樣的效果，中醫(yī)的花費更低，但醫(yī)保報銷金額卻相同，醫(yī)院結(jié)余自然就多了。

對于中醫(yī)藥更擅長的疾病預(yù)防方面，醫(yī)保應(yīng)該按照病種和病情階段進(jìn)行付費，推動疾病全周期管理。讓中醫(yī)積極開展疾病預(yù)防的工作，就需要在醫(yī)保制度中樹立中醫(yī)藥以預(yù)防為主的導(dǎo)向，應(yīng)該建立客觀的疾病發(fā)展趨勢評價體系，因有效預(yù)防而降低的疾病發(fā)病率也應(yīng)該納入同病同效的評價中，按照病情階段給予同價支付。以績效的形式補貼中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，以鼓勵和支持中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)廣泛開展有效的疾病預(yù)防工作。

在醫(yī)保制度中，中醫(yī)應(yīng)以預(yù)防為導(dǎo)向，倡導(dǎo)健康管理，不僅對醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該鼓勵和支持，對參保人也應(yīng)該給予相應(yīng)的鼓勵和支持。以每年一次的健康體檢為標(biāo)準(zhǔn)，對于多年健康指標(biāo)正常的參保人應(yīng)該給予降低醫(yī)保費的鼓勵。

同時《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》也提出，支持商業(yè)保險機構(gòu)與中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品。更加注重發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險作用。

有了醫(yī)保的指導(dǎo)，加上商業(yè)保險的助力，對于中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展來說，至少從支付端有了充足的收入保障，而是否能夠?qū)俞t(yī)保和商業(yè)保險，中醫(yī)自身的規(guī)范化運營和標(biāo)準(zhǔn)化治療，是下一步需要關(guān)注和提升的內(nèi)容，也是未來產(chǎn)業(yè)升級的方向所在。

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