現(xiàn)行醫(yī)保付費方式難止過度醫(yī)療，明年30個城市看病按“病”打包結(jié)算

新支付方式能否為醫(yī)保改革開出“新藥方”?

醫(yī)保新支付方式來了!近日，國家醫(yī)保局確定了按疾病診斷相關(guān)分組付費(以下簡稱DRG)國家試點城市。除西藏外，各省均有1市試點，覆蓋全國。2020年模擬運行該付費方式，2021年啟動實際付費。

自2011年開始，DRG先后在北京市6家醫(yī)院試點。如今，試點即將在全國推開，但此前一家試點醫(yī)院的副主任醫(yī)師告訴記者，8年來DRG仍然停留在“測算”階段，而且使用該付費模式后，醫(yī)院多例手術(shù)“賠錢”。

既然如此，新的醫(yī)保支付為何要選擇DRG?它的推行會給患者帶來哪些變化?對于醫(yī)院而言，DRG意味著什么?近日，《工人日報》記者就此進行了采訪調(diào)查。

按“病”付費，不再按項目付費

DRG到底是什么?在這種新型醫(yī)保支付模式中，住院病人根據(jù)病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗(成本)程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，分為若干的疾病診斷相關(guān)組。以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標準。

以闌尾炎疾病為例，以往患者醫(yī)保就醫(yī)，要先付掛號費，然后支付檢查費，血常規(guī)一項多少錢、拍片一項多少錢，一項項收費。而DRG則是將闌尾炎相關(guān)的各種診療費用打包、定價，以此作為醫(yī)保支付的標準。

通俗地講，相比于我國現(xiàn)行的按項目付費支付模式，DRG以病為結(jié)算單位。每一類疾病從開始治療到結(jié)束，大概花多少錢，會有較為科學的計算機制。

“DRG其實就是生產(chǎn)醫(yī)療服務(wù)的機制。”從按項目付費到DRG，在清華大學醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏看來，這是醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)機制的變化和進步。“它并非只是一個計算方法，而是徹底的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)機制轉(zhuǎn)型。”

在不少專家看來，DRG付費是一項系統(tǒng)性工程。它需要醫(yī)學、醫(yī)保、藥品等各類專家制定分組規(guī)范，數(shù)據(jù)來源于各試點城市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)前三年基本數(shù)據(jù)。

這對各試點城市的醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)提出了很高的要求。而此次試點的30座城市里，除北京、金華等地此前有過相關(guān)探索經(jīng)驗，不少城市需要從零開始。

盡管試點存在一定難度，但作為目前國際上廣泛應(yīng)用、比較先進的醫(yī)療保險付費方式，不少醫(yī)保專家向記者表示，DGR的推行已“箭在弦上”。

“救命錢”要花得更明白

醫(yī)療保險基金是老百姓的“救命錢”。醫(yī)?；鹗罩г鲩L的變化趨勢，使得通過支付方式改革來控制醫(yī)療費用成為醫(yī)保改革的必然選擇。

在此次發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》中，國家醫(yī)保局也明確表示，在開展DRG試點的同時，要進一步完善醫(yī)?？傤~預算管理制度。

據(jù)中國勞動和社會保障科學研究院醫(yī)保室主任王宗凡介紹，當前，人口老齡化、疾病慢性化、過度醫(yī)療、醫(yī)保目錄范圍擴大等帶來的醫(yī)療費用快速增長，給醫(yī)保基金帶來支付壓力。同時，由于經(jīng)濟下行、企業(yè)負擔較重，導致醫(yī)?；I資能力很難延續(xù)以前快速增長的趨勢。

根據(jù)2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報，全年基本醫(yī)療保險基金總收入21090億元，總支出超17607億元。其中，全年職工基本醫(yī)療保險基金收入增長8.7%，而基金支出則增長了11.5%。

面對醫(yī)?；鸬氖罩毫?，控制醫(yī)療費用不合理增長成為醫(yī)?；鸸芾淼年P(guān)鍵詞。

復旦大學醫(yī)院管理研究所副所長羅力表示，目前醫(yī)保按項目付費，有些醫(yī)院和醫(yī)生會進行防衛(wèi)性醫(yī)療。還有些醫(yī)院為了創(chuàng)收，讓病人多檢查、多吃藥，造成病人和醫(yī)保支出加大。

而在DRG模式中，醫(yī)院給患者開出的檢查、藥品會成為醫(yī)院的成本，因此其在給病人看病時就會“精打細算”。中山大學教授、南方保險研究院院長申曙光告訴記者，DRG是跟醫(yī)?？傤~預付相結(jié)合的一種方式。

從當前一些城市的探索情況來看，DRG結(jié)算對醫(yī)保而言起到了控費的作用，對醫(yī)保的信息化管理、醫(yī)生的診療規(guī)范化也起到了一定的推動作用。

未來讓更多醫(yī)院參與充分競爭

“試點8年、測算8年，但目前還沒開始實施。”在北京DRG試點某醫(yī)院一位副主任醫(yī)師看來，DRG的實行仍有難度，主要是“沒有明白人”。

該醫(yī)師表示，診療過程中有很多動態(tài)因素，物價、醫(yī)療技術(shù)、患者個體情況等對診療成本都可能造成的影響。“比如同樣一種病的手術(shù)，一臺花費2500元，另一臺花費2900元，不考慮具體情況直接加權(quán)將這臺手術(shù)定為2700元，這明顯不科學。DRG實施要求很高，頂層設(shè)計一定要做好。”

通過此前對多地試點的分析，楊燕綏表示，推行DRG付費，需要更多醫(yī)院參與進來，這樣才能充分競爭，結(jié)余留用，并有利于真正實現(xiàn)分級診療。

記者了解到，目前，廣西柳州就是我國DRG付費模式覆蓋范圍最廣的城市之一。截至去年6月，該市73家定點醫(yī)療機構(gòu)，600多個組點推行了DRG模式。結(jié)果顯示，柳州醫(yī)?；疬\行平穩(wěn)，定點醫(yī)療機構(gòu)普遍盈余，醫(yī)療費用下降趨勢明顯，職工基本醫(yī)療保險個人負擔也從2016年的24.82%，降至2017年的21.34%。

“DRG付費試點多年，但都是小范圍的。此次DRG付費國家試點是首次較大規(guī)模的探索。但任何一種支付方式都不是萬能的，不可能解決所有問題。”申曙光強調(diào)，未來DRG制度要有“自我更新”的機制，“試點一開始，制度或多或少會有不合理的地方，要能不斷調(diào)整和完善。”

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