10月8日，15屆157次市政府常務會議審議通過了《廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險辦法》(以下簡稱《社會醫(yī)保辦法》)《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險辦法》(以下簡稱《大病醫(yī)保辦法》)。

“兩個辦法”提高了未成年人及在校學生的普通門診報銷比例。2022年1月1日起，經選定基層醫(yī)療機構轉診后30日內就醫(yī)的由統(tǒng)籌基金支付的金額比例由原來的50%提升至55%，同時調整了參保人員大病保險資金的支付比例。此外，新辦法還允許廣州市高層次人才未就業(yè)的配偶及其子女等成員參照本辦法執(zhí)行。新辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年。

根據《社會醫(yī)保辦法》，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可按規(guī)定享受住院、指定單病種、門診特定病種、普通門診(含急診，下同)以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。

每一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度以本市上上年度城市常住居民家庭人均可支配收入和農村常住居民家庭人均可支配收入的算術平均數為繳費基數，費率為2.42%。在校學生的個人繳費率為0.73%，財政補助標準費率為1.69%;其他參保人員的個人繳費率為0.97%、財政補助標準費率為1.45%。

本次辦法重點修訂了2022年1月1日起部分參保人員普通門診藥品費用的統(tǒng)籌基金支付比例。2022年1月1日前，未成年人及在校學生在選定基層醫(yī)療機構門診就醫(yī)按80%比例支付;經選定基層醫(yī)療機構轉診后30日內在選定的其他醫(yī)療機構和指定?？漆t(yī)療機構門診就醫(yī)按50%比例支付，未經選定基層醫(yī)療機構轉診直接到選定的其他醫(yī)療機構和指定專科醫(yī)療機構門診就醫(yī)按40%比例支付;自2022年1月1日起，未成年人及在校學生在選定基層醫(yī)療機構門診就醫(yī)按80%比例支付，經選定基層醫(yī)療機構轉診后30日內在選定的其他醫(yī)療機構和指定?？漆t(yī)療機構門診就醫(yī)按55%比例支付，未經選定基層醫(yī)療機構轉診直接到選定的其他醫(yī)療機構和指定?？漆t(yī)療機構門診就醫(yī)按50%比例支付。其他居民在選定醫(yī)療機構門診就醫(yī)按60%比例支付。參保人員在經衛(wèi)生健康部門批準實施基本藥物制度，并實行基本藥物零差率銷售的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，一般診療費按70%比例支付。統(tǒng)籌基金支付的普通門診費用，未成年人及在校學生每人每年不超過1000元，其他城鄉(xiāng)居民每人每年不超過600元。

大病醫(yī)保：

全年醫(yī)療費若超3.6萬元 支付或超7成

《大病醫(yī)保辦法》整合了現有的大病保險待遇政策，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內，參保人員住院或進行門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，大病保險資金將按以下的標準進行支付。

屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫(yī)療費用，全年累計1.8萬元以上(不含1.8萬元)、3.6萬元及以下部分，由大病保險資金支付60%;全年累計3.6萬元以上、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險資金支付75%。對享受本市醫(yī)療救助醫(yī)療費用減免待遇的參保人員，全年累計個人自付費用3500元以上(不含3500元)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險資金支付80%。

全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大病保險資金支付90%。

在一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內，大病保險資金累計支付參保人員基本醫(yī)療費用的年度最高限額為40萬元。連續(xù)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2年及以上的參保人員，大病保險資金年度最高支付限額提高至45萬元。對享受本市醫(yī)療救助醫(yī)療費用減免待遇的參保人員，不設大病保險資金年度最高支付限額。

關愛老年人：

專門增加“一次不用跑”服務

根據《社會醫(yī)保辦法》，參保人員每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準(以下簡稱住院起付標準)，仍是按照一級醫(yī)療機構150元，二級醫(yī)療機構300元，三級醫(yī)療機構500元的標準執(zhí)行。參保人員住院起付標準以上的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例也沒有變化。未成年人及在校學生按一級醫(yī)療機構90%、二級醫(yī)療機構85%、三級醫(yī)療機構80%的比例支付;其他城鄉(xiāng)居民按一級醫(yī)療機構90%、二級醫(yī)療機構80%、三級醫(yī)療機構70%的比例支付。住院檢驗檢查費用最高支付限額則為一級醫(yī)療機構500元，二級醫(yī)療機構1000元，三級醫(yī)療機構1500元。

原有門診指定慢性病待遇政策已于2019年7月平移整合進門診特定病種待遇。本次辦法還專門增加了適老化及“一次不用跑”服務，提出要優(yōu)化線下服務模式，保障老年人、重度殘疾人等特殊人群順暢便捷辦理社會醫(yī)療保險業(yè)務。堅持線上與線下結合，推進參保人員辦理參保登記、申報繳費、查詢信息、欠費提醒等“一次不用跑”。

根據《社會醫(yī)保辦法》，在本市居住的廣東省人才優(yōu)粵卡或廣州市高層次人才證持有人的未就業(yè)配偶及子女、持有永久居留證外國人以及辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民參照本辦法執(zhí)行。

關鍵詞： 廣州 醫(yī)保新規(guī) 未成年人 報銷比例