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針對當(dāng)前異地就醫(yī)報(bào)銷結(jié)算過程中存在的諸多不暢，專家認(rèn)為，這反映出當(dāng)前醫(yī)保信息系統(tǒng)尚不完善、經(jīng)辦能力有限、各地經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)制不統(tǒng)一等問題。對此，專業(yè)人士建議推動全國醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，提升異地醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

5月29日，在一個(gè)專為廣西異地就醫(yī)患者提供醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的QQ群中，1個(gè)小時(shí)的時(shí)間里，先后有9人反映問題：異地就醫(yī)時(shí)，刷不了醫(yī)?？ā?/p>

記者采訪發(fā)現(xiàn)，自2月初至5月底，在這個(gè)接近900名成員的群里，累計(jì)約300人次提出相同問題。一位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員表示，從2月開始，異地醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)出現(xiàn)不穩(wěn)定狀況，頻繁斷網(wǎng)。

異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算便民利民。其中，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算是推動異地就醫(yī)政策落地的重要環(huán)節(jié)。不過，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分患者和醫(yī)保部門工作人員反映異地就醫(yī)仍面臨諸多不暢，如系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)不通、醫(yī)保刷卡頻繁報(bào)錯(cuò);當(dāng)出現(xiàn)不暢時(shí)，不能及時(shí)確認(rèn)問題出在哪一環(huán)節(jié);找不到專業(yè)人員解決問題。

這些“堵點(diǎn)”影響了患者異地看病報(bào)銷，致使其異地就醫(yī)時(shí)醫(yī)?？o法使用，醫(yī)院不能獲取病人信息，入院、結(jié)算業(yè)務(wù)長時(shí)間無法辦理，甚至出現(xiàn)尚未結(jié)算但系統(tǒng)提示已經(jīng)結(jié)算等情況。

系統(tǒng)頻繁出現(xiàn)故障

自今年1月起，記者先后加入廣西、廣東、四川、湖南等地5個(gè)異地就醫(yī)結(jié)算QQ群。這些群中有患者、醫(yī)院醫(yī)保辦理人員、醫(yī)保部門工作人員及相關(guān)技術(shù)公司工程師。

金波在四川一家醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算。2月8日，她為異地就醫(yī)患者辦理結(jié)算時(shí)遇到信息報(bào)錯(cuò)，遂加入QQ群求助。在工程師的指導(dǎo)下，她進(jìn)行了撤銷結(jié)算、撤銷出院、撤銷費(fèi)用、撤銷入院，并重新備案、重新結(jié)算等步驟后，問題在2月19日得以解決。

異地就醫(yī)結(jié)算的不順暢，還表現(xiàn)在平臺數(shù)據(jù)庫異常、跨省辦業(yè)務(wù)時(shí)網(wǎng)絡(luò)卡頓等方面。“跨省了，網(wǎng)絡(luò)慢，希望理解”“數(shù)據(jù)庫又出現(xiàn)故障，廠商正在修復(fù)，恢復(fù)時(shí)間待定”……出現(xiàn)問題時(shí)，技術(shù)工程師建議大家耐心等待。

在中國政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院助理教授廖藏宜看來，這跟國家要求各地經(jīng)辦系統(tǒng)對接到國家醫(yī)保信息平臺有關(guān)。

據(jù)了解，2019年，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)入實(shí)施階段。國家醫(yī)保局曾給出時(shí)間表，爭取2020年年底地方完成相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)工作，2021年實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)的全面聯(lián)通。“各地切換醫(yī)保系統(tǒng)時(shí)，容易出現(xiàn)平臺之間銜接不暢等問題。”廖藏宜表示。

西北大學(xué)公共管理學(xué)院教授、副院長翟紹果認(rèn)為，國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺雖已建立，但各地基礎(chǔ)信息仍不統(tǒng)一，即使在一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，參保人在不同醫(yī)院就醫(yī)時(shí)信息也不一定能完全銜接，這增加了與全國平臺接洽時(shí)的障礙，從而造成系統(tǒng)卡頓等問題。

武漢大學(xué)社會保障研究中心副主任薛惠元認(rèn)為，醫(yī)院醫(yī)保處和醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)系統(tǒng)維護(hù)和改造，組建專業(yè)的系統(tǒng)運(yùn)維團(tuán)隊(duì)，提升數(shù)據(jù)上傳、運(yùn)行效率。同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保處要升級結(jié)算系統(tǒng)，提升異地醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

缺乏業(yè)務(wù)操作指引

事實(shí)上，不只是系統(tǒng)卡頓，異地就醫(yī)結(jié)算還常出現(xiàn)出了問題無人解決的情況。

“今天異地(就醫(yī))問題有人處理嗎?沒有的話，明天再問”“問題解決了嗎，拖了一個(gè)多月了”……在異地就醫(yī)服務(wù)群里，常有人如是發(fā)問。

記者注意到，這些群的管理員中，不少是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心工作人員。群成員少則200人，多則近千人，能回應(yīng)解決問題者寥寥。問題解決過程漫長等情況時(shí)有發(fā)生，有時(shí)甚至出現(xiàn)“時(shí)間一長，就只見問題不見解決方案”的現(xiàn)象。

“平臺功能操作多是醫(yī)院自己摸索，問題反饋后時(shí)常得不到解決。”近日，廣東某市醫(yī)院負(fù)責(zé)辦理相關(guān)業(yè)務(wù)的陳英抱怨道，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保平臺接入省醫(yī)保平臺后，由于缺乏操作指引，相關(guān)業(yè)務(wù)難以辦理。

對此，薛惠元認(rèn)為，各地醫(yī)保政策存在差異，報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、起付線等有所不同;備案信息、結(jié)算費(fèi)用、費(fèi)用信息、費(fèi)用分割等方面流程較多、操作復(fù)雜，碎片化的管理模式導(dǎo)致多部門之間信息不對稱。這對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提出了更高要求。

“我國醫(yī)保政策正在不斷完善，各地需定期對醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦的工作人員進(jìn)行政策內(nèi)容和經(jīng)辦流程培訓(xùn)，提高他們的業(yè)務(wù)服務(wù)水平和辦事效率。”薛惠元建議。

目前，國家醫(yī)保局正在推動全國醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化工作。廖藏宜建議，按工作量合理配置經(jīng)辦人員，強(qiáng)化專業(yè)經(jīng)辦人才隊(duì)伍建設(shè)，建立醫(yī)保經(jīng)辦績效考核機(jī)制，讓參保人切實(shí)感受到醫(yī)保公共服務(wù)的便捷。

多部門跨地區(qū)經(jīng)辦協(xié)同待加強(qiáng)

賴新是貴州某醫(yī)院的醫(yī)保工作人員，她和金波同為四川某市異地就醫(yī)服務(wù)群成員。2月25日，她在為四川患者辦理出院結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)頻繁報(bào)錯(cuò)，無法獲取患者信息。在咨詢醫(yī)院所在地及患者參保地醫(yī)保中心無果后，賴新來到該群求助。

在技術(shù)工程師的指導(dǎo)下，賴新刪除了結(jié)算信息、撤銷了醫(yī)保登記，未果。隨即，工程師咨詢省級醫(yī)保平臺，并建議賴新同步咨詢國家醫(yī)保平臺。但各平臺均表示自身數(shù)據(jù)沒有問題。3月2日，多處咨詢未果后，賴新決定撤銷所有信息，重新備案。最終成功結(jié)算，但賴新并不知道問題出在哪一環(huán)節(jié)。

“異地就醫(yī)經(jīng)辦表面上是個(gè)技術(shù)問題，但要確保報(bào)銷暢通，需要制度的互認(rèn)統(tǒng)一與公共服務(wù)平臺經(jīng)辦體制、硬件設(shè)施的統(tǒng)一。”翟紹果認(rèn)為，異地就醫(yī)尤其是跨省異地就醫(yī)，執(zhí)行的是就醫(yī)地目錄、參保地報(bào)銷政策，一般就醫(yī)地醫(yī)療資源更豐富、醫(yī)保目錄范圍更大，如果與參保地待遇差別過大，也會因待遇核算、權(quán)益記錄等方面沖突，造成結(jié)算不暢。

翟紹果分析道，目前經(jīng)辦服務(wù)體系尚沒有完全理順。“備案、轉(zhuǎn)診、就醫(yī)、結(jié)算等環(huán)節(jié)本應(yīng)是一個(gè)系統(tǒng)連續(xù)的過程，但卻可能因管理體制與經(jīng)辦體系不統(tǒng)一被分割，使得異地就醫(yī)結(jié)算不能真正發(fā)揮其便利性。”

對此，廖藏宜建議加強(qiáng)多部門、跨地區(qū)的經(jīng)辦工作協(xié)同，包括就醫(yī)地、參保地、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等多平臺的工作溝通與協(xié)調(diào)，醫(yī)保、衛(wèi)生等多部門也需加強(qiáng)業(yè)務(wù)工作機(jī)制協(xié)同。

翟紹果建議加快推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保待遇清單制度，提高經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源的質(zhì)量，從根源化解經(jīng)辦過程中銜接不暢的問題。(部分受訪者為化名)

關(guān)鍵詞： 異地就醫(yī) 報(bào)銷結(jié)算 機(jī)制不統(tǒng)一 報(bào)銷