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針對(duì)當(dāng)前異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算過(guò)程中存在的諸多不暢，專(zhuān)家認(rèn)為，這反映出當(dāng)前醫(yī)保信息系統(tǒng)尚不完善、經(jīng)辦能力有限、各地經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)制不統(tǒng)一等問(wèn)題。對(duì)此，專(zhuān)業(yè)人士建議推動(dòng)全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，提升異地醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

5月29日，在一個(gè)專(zhuān)為廣西異地就醫(yī)患者提供醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的QQ群中，1個(gè)小時(shí)的時(shí)間里，先后有9人反映問(wèn)題：異地就醫(yī)時(shí)，刷不了醫(yī)?？?。

記者采訪發(fā)現(xiàn)，自2月初至5月底，在這個(gè)接近900名成員的群里，累計(jì)約300人次提出相同問(wèn)題。一位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員表示，從2月開(kāi)始，異地醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)出現(xiàn)不穩(wěn)定狀況，頻繁斷網(wǎng)。

異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算便民利民。其中，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算是推動(dòng)異地就醫(yī)政策落地的重要環(huán)節(jié)。不過(guò)，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分患者和醫(yī)保部門(mén)工作人員反映異地就醫(yī)仍面臨諸多不暢，如系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)不通、醫(yī)保刷卡頻繁報(bào)錯(cuò);當(dāng)出現(xiàn)不暢時(shí)，不能及時(shí)確認(rèn)問(wèn)題出在哪一環(huán)節(jié);找不到專(zhuān)業(yè)人員解決問(wèn)題。

這些“堵點(diǎn)”影響了患者異地看病報(bào)銷(xiāo)，致使其異地就醫(yī)時(shí)醫(yī)?？o(wú)法使用，醫(yī)院不能獲取病人信息，入院、結(jié)算業(yè)務(wù)長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法辦理，甚至出現(xiàn)尚未結(jié)算但系統(tǒng)提示已經(jīng)結(jié)算等情況。

系統(tǒng)頻繁出現(xiàn)故障

自今年1月起，記者先后加入廣西、廣東、四川、湖南等地5個(gè)異地就醫(yī)結(jié)算QQ群。這些群中有患者、醫(yī)院醫(yī)保辦理人員、醫(yī)保部門(mén)工作人員及相關(guān)技術(shù)公司工程師。

金波在四川一家醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算。2月8日，她為異地就醫(yī)患者辦理結(jié)算時(shí)遇到信息報(bào)錯(cuò)，遂加入QQ群求助。在工程師的指導(dǎo)下，她進(jìn)行了撤銷(xiāo)結(jié)算、撤銷(xiāo)出院、撤銷(xiāo)費(fèi)用、撤銷(xiāo)入院，并重新備案、重新結(jié)算等步驟后，問(wèn)題在2月19日得以解決。

異地就醫(yī)結(jié)算的不順暢，還表現(xiàn)在平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)異常、跨省辦業(yè)務(wù)時(shí)網(wǎng)絡(luò)卡頓等方面。“跨省了，網(wǎng)絡(luò)慢，希望理解”“數(shù)據(jù)庫(kù)又出現(xiàn)故障，廠商正在修復(fù)，恢復(fù)時(shí)間待定”……出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，技術(shù)工程師建議大家耐心等待。

在中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院助理教授廖藏宜看來(lái)，這跟國(guó)家要求各地經(jīng)辦系統(tǒng)對(duì)接到國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)有關(guān)。

據(jù)了解，2019年，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)入實(shí)施階段。國(guó)家醫(yī)保局曾給出時(shí)間表，爭(zhēng)取2020年年底地方完成相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)工作，2021年實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)的全面聯(lián)通。“各地切換醫(yī)保系統(tǒng)時(shí)，容易出現(xiàn)平臺(tái)之間銜接不暢等問(wèn)題。”廖藏宜表示。

西北大學(xué)公共管理學(xué)院教授、副院長(zhǎng)翟紹果認(rèn)為，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)雖已建立，但各地基礎(chǔ)信息仍不統(tǒng)一，即使在一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，參保人在不同醫(yī)院就醫(yī)時(shí)信息也不一定能完全銜接，這增加了與全國(guó)平臺(tái)接洽時(shí)的障礙，從而造成系統(tǒng)卡頓等問(wèn)題。

武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心副主任薛惠元認(rèn)為，醫(yī)院醫(yī)保處和醫(yī)保部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)系統(tǒng)維護(hù)和改造，組建專(zhuān)業(yè)的系統(tǒng)運(yùn)維團(tuán)隊(duì)，提升數(shù)據(jù)上傳、運(yùn)行效率。同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保處要升級(jí)結(jié)算系統(tǒng)，提升異地醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

缺乏業(yè)務(wù)操作指引

事實(shí)上，不只是系統(tǒng)卡頓，異地就醫(yī)結(jié)算還常出現(xiàn)出了問(wèn)題無(wú)人解決的情況。

“今天異地(就醫(yī))問(wèn)題有人處理嗎?沒(méi)有的話，明天再問(wèn)”“問(wèn)題解決了嗎，拖了一個(gè)多月了”……在異地就醫(yī)服務(wù)群里，常有人如是發(fā)問(wèn)。

記者注意到，這些群的管理員中，不少是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心工作人員。群成員少則200人，多則近千人，能回應(yīng)解決問(wèn)題者寥寥。問(wèn)題解決過(guò)程漫長(zhǎng)等情況時(shí)有發(fā)生，有時(shí)甚至出現(xiàn)“時(shí)間一長(zhǎng)，就只見(jiàn)問(wèn)題不見(jiàn)解決方案”的現(xiàn)象。

“平臺(tái)功能操作多是醫(yī)院自己摸索，問(wèn)題反饋后時(shí)常得不到解決。”近日，廣東某市醫(yī)院負(fù)責(zé)辦理相關(guān)業(yè)務(wù)的陳英抱怨道，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保平臺(tái)接入省醫(yī)保平臺(tái)后，由于缺乏操作指引，相關(guān)業(yè)務(wù)難以辦理。

對(duì)此，薛惠元認(rèn)為，各地醫(yī)保政策存在差異，報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、起付線等有所不同;備案信息、結(jié)算費(fèi)用、費(fèi)用信息、費(fèi)用分割等方面流程較多、操作復(fù)雜，碎片化的管理模式導(dǎo)致多部門(mén)之間信息不對(duì)稱(chēng)。這對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提出了更高要求。

“我國(guó)醫(yī)保政策正在不斷完善，各地需定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦的工作人員進(jìn)行政策內(nèi)容和經(jīng)辦流程培訓(xùn)，提高他們的業(yè)務(wù)服務(wù)水平和辦事效率。”薛惠元建議。

目前，國(guó)家醫(yī)保局正在推動(dòng)全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化工作。廖藏宜建議，按工作量合理配置經(jīng)辦人員，強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)經(jīng)辦人才隊(duì)伍建設(shè)，建立醫(yī)保經(jīng)辦績(jī)效考核機(jī)制，讓參保人切實(shí)感受到醫(yī)保公共服務(wù)的便捷。

多部門(mén)跨地區(qū)經(jīng)辦協(xié)同待加強(qiáng)

賴新是貴州某醫(yī)院的醫(yī)保工作人員，她和金波同為四川某市異地就醫(yī)服務(wù)群成員。2月25日，她在為四川患者辦理出院結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)頻繁報(bào)錯(cuò)，無(wú)法獲取患者信息。在咨詢醫(yī)院所在地及患者參保地醫(yī)保中心無(wú)果后，賴新來(lái)到該群求助。

在技術(shù)工程師的指導(dǎo)下，賴新刪除了結(jié)算信息、撤銷(xiāo)了醫(yī)保登記，未果。隨即，工程師咨詢省級(jí)醫(yī)保平臺(tái)，并建議賴新同步咨詢國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)。但各平臺(tái)均表示自身數(shù)據(jù)沒(méi)有問(wèn)題。3月2日，多處咨詢未果后，賴新決定撤銷(xiāo)所有信息，重新備案。最終成功結(jié)算，但賴新并不知道問(wèn)題出在哪一環(huán)節(jié)。

“異地就醫(yī)經(jīng)辦表面上是個(gè)技術(shù)問(wèn)題，但要確保報(bào)銷(xiāo)暢通，需要制度的互認(rèn)統(tǒng)一與公共服務(wù)平臺(tái)經(jīng)辦體制、硬件設(shè)施的統(tǒng)一。”翟紹果認(rèn)為，異地就醫(yī)尤其是跨省異地就醫(yī)，執(zhí)行的是就醫(yī)地目錄、參保地報(bào)銷(xiāo)政策，一般就醫(yī)地醫(yī)療資源更豐富、醫(yī)保目錄范圍更大，如果與參保地待遇差別過(guò)大，也會(huì)因待遇核算、權(quán)益記錄等方面沖突，造成結(jié)算不暢。

翟紹果分析道，目前經(jīng)辦服務(wù)體系尚沒(méi)有完全理順。“備案、轉(zhuǎn)診、就醫(yī)、結(jié)算等環(huán)節(jié)本應(yīng)是一個(gè)系統(tǒng)連續(xù)的過(guò)程，但卻可能因管理體制與經(jīng)辦體系不統(tǒng)一被分割，使得異地就醫(yī)結(jié)算不能真正發(fā)揮其便利性。”

對(duì)此，廖藏宜建議加強(qiáng)多部門(mén)、跨地區(qū)的經(jīng)辦工作協(xié)同，包括就醫(yī)地、參保地、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等多平臺(tái)的工作溝通與協(xié)調(diào)，醫(yī)保、衛(wèi)生等多部門(mén)也需加強(qiáng)業(yè)務(wù)工作機(jī)制協(xié)同。

翟紹果建議加快推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保待遇清單制度，提高經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源的質(zhì)量，從根源化解經(jīng)辦過(guò)程中銜接不暢的問(wèn)題。(部分受訪者為化名)

關(guān)鍵詞： 異地就醫(yī) 報(bào)銷(xiāo)結(jié)算 機(jī)制不統(tǒng)一 報(bào)銷(xiāo)