日前發(fā)布的按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)/病種分值(DIP)支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃中明確，到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

這為醫(yī)保支付方式的改革明確了時(shí)間表與路線圖，也意味著這項(xiàng)改革將進(jìn)入新階段。DRG/DIP到底是什么?將會(huì)如何影響老百姓看病就醫(yī)?具體舉措如何落地?記者就此采訪了業(yè)內(nèi)人士與專家。

看病就醫(yī)“打包支付”

具體來(lái)說(shuō)，DRG付費(fèi)即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，根據(jù)疾病診斷、治療方式和病人個(gè)體特征等情況形成不同的診斷相關(guān)組，每一個(gè)診斷相關(guān)組確定統(tǒng)一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);DIP付費(fèi)即按病種分值付費(fèi)，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算分值點(diǎn)值，形成支付標(biāo)準(zhǔn)。

與傳統(tǒng)付費(fèi)方式相比，DRG/DIP付費(fèi)是一種更科學(xué)、更精細(xì)的醫(yī)保支付模式，其通過(guò)大數(shù)據(jù)的方法，對(duì)疾病診療進(jìn)行分組或折算分值，實(shí)行“一口價(jià)”打包付費(fèi)，有效避免“大處方”、過(guò)度診療等問(wèn)題。

2019年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局先后啟動(dòng)了30個(gè)城市的DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)和71個(gè)城市的DIP付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)。

“30個(gè)試點(diǎn)城市的1億多份病例經(jīng)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，形成628個(gè)疾病診斷細(xì)分組。”國(guó)家醫(yī)保DRG付費(fèi)技術(shù)指導(dǎo)組組長(zhǎng)鄭杰介紹，截至2021年10月，30個(gè)試點(diǎn)城市DRG實(shí)際付費(fèi)已覆蓋807家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在推動(dòng)降低參保人員負(fù)擔(dān)、規(guī)范醫(yī)療行為等方面發(fā)揮積極作用。

國(guó)家醫(yī)療保障研究院副院長(zhǎng)應(yīng)亞珍介紹，71個(gè)試點(diǎn)城市在2021年底前進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)的階段性目標(biāo)已經(jīng)全面實(shí)現(xiàn)。從較早進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)的試點(diǎn)城市情況來(lái)看，DIP試點(diǎn)城市取得了初步成效，包括醫(yī)藥費(fèi)用增速放緩、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)占比提高等。

緊抓醫(yī)保改革的“牛鼻子”

以往按傳統(tǒng)的項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)，醫(yī)保根據(jù)每一個(gè)項(xiàng)目乘以單價(jià)后加總的額度，按照?qǐng)?bào)銷比例支付給醫(yī)院。這種支付方式執(zhí)行相對(duì)簡(jiǎn)單，但是卻為“大處方”增收、浪費(fèi)醫(yī)療資源等問(wèn)題埋下隱患。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃華波介紹，DRG/DIP付費(fèi)是醫(yī)保改革中的 “牛鼻子”，在提高醫(yī)?；鹗褂眯?、提高醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量、降低老百姓看病負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮了重要作用。

——提高醫(yī)?；鹗褂眯?。對(duì)醫(yī)保來(lái)說(shuō)，DRG/DIP付費(fèi)方式可以進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)用有限的醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ速?gòu)買更高質(zhì)量的服務(wù)，確保每一筆醫(yī)?；鸲加迷?ldquo;刀刃”上。

——倒逼醫(yī)院提質(zhì)增效。DRG/DIP付費(fèi)是通過(guò)打包確定支付標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)院按項(xiàng)目計(jì)算的醫(yī)藥費(fèi)用低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)算差額由醫(yī)院留用，即結(jié)余留用，反之醫(yī)院要承擔(dān)超出部分。這將促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、控制成本，進(jìn)一步提高疾病診治能力。

——降低參?；颊呖床∝?fù)擔(dān)。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為規(guī)范，診療能力提高，可以減少患者不必要的醫(yī)療支出，有利于減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

“四輪驅(qū)動(dòng)”推進(jìn)三年行動(dòng)計(jì)劃

理想的支付方式可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金使用效率高、參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)少、醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生均有收益。但支付方式改革涉及眾多利益主體，是醫(yī)療保障制度改革的“硬骨頭”。

“經(jīng)過(guò)多年探索與實(shí)踐，支付方式改革的思路已經(jīng)比較清晰。”黃華波介紹，國(guó)家醫(yī)保局在改革三年行動(dòng)計(jì)劃給出改革時(shí)間表，從抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同四個(gè)方面，明確了從2022年至2024年分期、分批完成DRG/DIP付費(fèi)改革任務(wù)。

他表示，下一步國(guó)家醫(yī)保局將完善工作機(jī)制，加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配套改革，建立全國(guó)統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制。

值得注意的是，支付方式改革直接作用對(duì)象是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，離不開醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合以及相關(guān)配套改革。專家認(rèn)為，醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)準(zhǔn)備、醫(yī)保總額及分項(xiàng)預(yù)算、支付方式標(biāo)準(zhǔn)形成等各個(gè)方面保持有效溝通與互動(dòng)，共同推動(dòng)改革進(jìn)程。

“DRG/DIP付費(fèi)就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)成本管控，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。”應(yīng)亞珍說(shuō)，這將有效改變醫(yī)保被動(dòng)買單、醫(yī)院粗放發(fā)展、患者看病負(fù)擔(dān)重的種種弊端，對(duì)醫(yī)院、患者、醫(yī)保三方來(lái)說(shuō)，這是一場(chǎng)共贏與互利的改革。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)保支付改革 打包支付 看病就醫(yī) 減輕醫(yī)藥負(fù)擔(dān)