武漢消費者祁女士于2019年投保泰康在線百萬醫(yī)療險，2020年7月發(fā)生單方交通事故導(dǎo)致全身多處骨折，醫(yī)療花費近30萬元。保險公司在理賠時調(diào)查發(fā)現(xiàn)，祁女士投保前患有嚴(yán)重的糖尿病史，影響合同成立。雙方多次溝通協(xié)商，均未達(dá)成一致。2021年1月，在征得祁女士同意后，保險公司請武漢市仲裁委員會調(diào)解中心介入調(diào)解，最終雙方達(dá)成一致意見。保險公司這種通過引入中立且公信力強(qiáng)的調(diào)解中心來處理糾紛的方式，也獲得了祁女士的認(rèn)可。

這是近年來保險業(yè)積極探索多元化糾紛解決機(jī)制的一個縮影。12月13日，中國保險行業(yè)協(xié)會首次發(fā)布《保險行業(yè)多元化糾紛解決機(jī)制研究報告》(以下簡稱《報告》)?！秷蟾妗贩治隽吮ｋU糾紛產(chǎn)生的成因，比較了當(dāng)前保險糾紛化解中不同模式的優(yōu)劣，并從立法、司法、監(jiān)管及保險機(jī)構(gòu)等層面對保險糾紛化解提出了有針對性的完善建議。

五大原因致保險糾紛頻發(fā)

“投保容易理賠難”現(xiàn)象的存在，導(dǎo)致了保險行業(yè)消費糾紛與日俱增。銀保監(jiān)會近日發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2021年第三季度，銀保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)共接收并轉(zhuǎn)送涉及保險公司的保險消費投訴40649件，同比增長18.35%。

《報告》顯示，保險糾紛分為財產(chǎn)保險糾紛和人身保險糾紛。其中，財險投訴類型主要集中在理賠糾紛，投訴險種主要為機(jī)動車輛保險;人身保險投訴類型主要集中在銷售誤導(dǎo)，投訴險種主要為普通人壽保險。

那么，這些糾紛產(chǎn)生的原因是什么呢?《報告》課題組負(fù)責(zé)人、中國保險行業(yè)協(xié)會副秘書長馬曉偉在接受《中國消費者報》記者采訪時表示，保險糾紛產(chǎn)生于銷售、核保、理賠、產(chǎn)品設(shè)計等各個環(huán)節(jié)。其中，部分保險機(jī)構(gòu)為追求業(yè)務(wù)規(guī)模，在前端銷售環(huán)節(jié)，降低核保標(biāo)準(zhǔn)，但在理賠環(huán)節(jié)卻設(shè)置了嚴(yán)格的審查機(jī)制，申請流程和手續(xù)繁瑣、審核標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)苛，成為保險投訴的重要原因之一。另外，我國保險行業(yè)仍處于發(fā)展階段，以比拼規(guī)模為主導(dǎo)的市場競爭持續(xù)加劇，部分保險機(jī)構(gòu)難以有效平衡二者關(guān)系，成為糾紛頻發(fā)的深層次原因。

馬曉偉指出，相較于銀行業(yè)、證券業(yè)、信托業(yè)等其他金融行業(yè)的銷售人員在學(xué)歷、專業(yè)素養(yǎng)上的高要求，保險代理人相對較低的專業(yè)度、專業(yè)素養(yǎng)與保險產(chǎn)品及服務(wù)高度專業(yè)性之間的矛盾，是保險行業(yè)糾紛產(chǎn)生的重要原因之一。此外，保險消費者自身保險專業(yè)知識不足、部分保險消費者存在道德風(fēng)險也是保險糾紛產(chǎn)生的重要原因。

在馬曉偉看來，保險糾紛具有專業(yè)性、復(fù)雜性、多發(fā)性等特點，新情況、新特點的糾紛案件不斷涌現(xiàn)，如壽險領(lǐng)域的投資連結(jié)保險糾紛，產(chǎn)險領(lǐng)域的保證保險糾紛、信用保險糾紛等。

多元糾紛化解多方受益

海量的保險糾紛，究竟是如何化解的呢?截至2021年6月，在中國裁判文書網(wǎng)上共有“保險合同”相關(guān)文書197.42萬件，由此可見，訴訟仍是解決糾紛的重要方式之一。

不過，訴訟成本高企，讓不少消費者望而卻步。如何讓矛盾糾紛快速有效解決，監(jiān)管部門和行業(yè)協(xié)會也在積極探索。目前來看，保險行業(yè)非訴訟糾紛解決機(jī)制主要有三種方式：業(yè)內(nèi)投訴處理機(jī)制、保險糾紛調(diào)處機(jī)制和仲裁解決機(jī)制。

祁女士的問題得以解決，就得益于以仲裁機(jī)構(gòu)為主體的化解實踐。據(jù)了解，武漢市仲裁委員會調(diào)解中心自2021年3月成立以來，先行對保險合同糾紛進(jìn)行立案前調(diào)解試點，調(diào)解成功率76%，調(diào)解后自動履行率為100%，平均結(jié)案周期為20天。

《報告》認(rèn)為，由于通過業(yè)內(nèi)投訴處理機(jī)制解決保險投訴，消費者處于相對弱勢地位，糾紛處理的時效性以及糾紛處理結(jié)果的公正性均難以保證。而訴訟或仲裁等方式則面臨時效長、費用高等問題。因此，2019年，最高人民法院、人民銀行、銀保監(jiān)會聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)金融糾紛多元化解機(jī)制建設(shè)的意見》，全面推行保險糾紛多元化解機(jī)制。

“保險行業(yè)已逐步嘗試了多種形式的多元化解糾紛活動。”馬曉偉指出，根據(jù)參與主體的不同，可分為以保險行業(yè)協(xié)會為主體、以司法行政機(jī)關(guān)為主體、以仲裁機(jī)構(gòu)為主體，以及以“消費者權(quán)益保護(hù)中心”等第三方為主體的四種化解糾紛方式。目前參與的既有法院法官，也有保險行業(yè)協(xié)會、仲裁機(jī)構(gòu)或其他第三方人員。由于各參與調(diào)解方可在法律、保險、醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域形成互補(bǔ)，有助于快速形成調(diào)解建議，且易被雙方接受。同時，多元化解糾紛模式還可通過多種形式的線上調(diào)解方式進(jìn)行。此外，多元化解糾紛方式一般僅收取較低費用甚至不收費，極大地降低了保險消費者與保險機(jī)構(gòu)的成本。

以“道交一體化”平臺為例，該平臺依托線下積累的司法、保險實踐案例和大數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)，融合法律法規(guī)中的各類賠償項目及標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)助交通事故雙方當(dāng)事人固化合理預(yù)期范圍內(nèi)的賠償。借助該平臺，保險公司及各級法院能夠統(tǒng)一理賠和判決標(biāo)準(zhǔn)，有助于當(dāng)事人雙方達(dá)成調(diào)解和快速理賠。同時，該平臺可實現(xiàn)當(dāng)事人全流程在線參與，足不出戶完成案件處理，較好地滿足了當(dāng)事人的便捷化需求，提高了法院的案件處理效率。

目前“道交一體化”平臺已經(jīng)和全國多家法院審判系統(tǒng)、公安機(jī)關(guān)六合一平臺對接，和人保財險、太保財險、平安財險、大地財險、安盛天平等13家保險公司進(jìn)行對接，能夠快速實現(xiàn)一鍵理賠。

需要多方協(xié)同發(fā)力

雖然多種多樣的多元化解糾紛活動取得了明顯的成效，但也暴露出了一定的不足。例如，多元化解糾紛模式的法律法規(guī)支持力度、宣傳普及力度和人財物支持力度有待加強(qiáng)。

馬曉偉指出，除了機(jī)制的建設(shè)問題，多元解紛還面臨諸多挑戰(zhàn)，包括公信力問題、跨行業(yè)制度問題、以及“代理退保”等新問題。

對此，《報告》建議，在立法方面，促進(jìn)多元化解糾紛機(jī)制程序立法，作為進(jìn)一步完善民事糾紛解決機(jī)制的有機(jī)補(bǔ)充;同時明確調(diào)解組織形式及法律地位，以加強(qiáng)公信力建設(shè)，有力化解訴訟壓力。司法層面，建議強(qiáng)化行業(yè)調(diào)解作為訴訟處理前置程序、引入免鑒定程序、促進(jìn)統(tǒng)一司法裁判標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一保險人告知義務(wù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等。

《報告》提出，保險機(jī)構(gòu)應(yīng)落實主體責(zé)任，積極探索多渠道解決保險糾紛的方式，為調(diào)解工作提供必要的資源支持，賦予糾紛處理人員靈活調(diào)解權(quán)限、建立預(yù)授權(quán)機(jī)制提高調(diào)解權(quán)限等。

《報告》還建議，監(jiān)管機(jī)關(guān)在實際執(zhí)行中，應(yīng)加強(qiáng)對多元化解糾紛的考核力度，探索建立適用于全國推廣的一站式調(diào)解中心平臺，努力打造行業(yè)調(diào)解新模式，通過保險行業(yè)、司法、人民法院、交通管理等部門之間數(shù)據(jù)聯(lián)通、共享，支持投訴及調(diào)解案件的及時轉(zhuǎn)辦、回復(fù)，數(shù)據(jù)的及時統(tǒng)計、分析等功能，實現(xiàn)多元化解糾紛工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化管理。

關(guān)鍵詞： 保險糾紛 理賠難 多元糾紛化解 多方協(xié)同