我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一部行政法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》將于5月1日起正式施行，北京市醫(yī)保局近日推出打擊欺詐騙保專題警示教育宣傳片，以真實發(fā)生的案例提醒市民，欺詐騙保紅線不要碰。

醫(yī)保僅限本人用 全家開藥可不行

■案例 兒子小蔡給媽媽打電話，媽媽正好頭暈頭痛的老毛病犯了，隨口說“家里的降壓藥沒有了，你去給我開點兒”。小蔡趕緊跑到醫(yī)院，拿自己的社?？ńo媽媽開了降壓藥，順道還把弟弟的降糖藥也開了。醫(yī)保監(jiān)管部門隨后發(fā)現(xiàn)小蔡高血壓病和糖尿病費用異常，對他進行了處罰。

■提醒 因為家屬關(guān)系、朋友關(guān)系磨不開面子而違規(guī)的案例有不少。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定，使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥，造成醫(yī)療保障基金損失的，涉案人員除暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算外，還需接受醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2至5倍的罰款，構(gòu)成犯罪的，還將依法追究刑事責(zé)任。

重復(fù)開藥瞞病情 大數(shù)據(jù)下現(xiàn)原形

■案例：張女士來到門診，稱自己最近頭有點暈，想開點降壓藥。面對大夫“必須檢查完后才能判斷”的詢問，張女士回答自己是個高血壓老病號，已經(jīng)吃藥很多年。用同樣的方法，張女士又去往另外幾家醫(yī)院重復(fù)開藥。其實她家里的藥盒已堆積成山。醫(yī)保監(jiān)管部門通過大數(shù)據(jù)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)此問題，并對張女士進行了質(zhì)詢。

■提醒：短短兩個月內(nèi)重復(fù)開了298天的藥量，張女士覺得自己只是嫌麻煩想多囤點兒藥備用，但已涉嫌違規(guī)。市醫(yī)保局表示，參保人員應(yīng)規(guī)范合理就醫(yī)，如實向醫(yī)生交代病情，并且遵醫(yī)囑用藥。依據(jù)《北京市參保人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定處理辦法》有關(guān)規(guī)定，以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開藥、超量開藥的，將記入醫(yī)療保險信用信息系統(tǒng)，實施重點監(jiān)督檢查。

企業(yè)經(jīng)營走正途 莫走騙保不歸路

■案例：一家公司內(nèi)，工作人員正跟網(wǎng)友在線交流，“你好，聽說咱們這邊可以代繳社保?”“可以的”“怎么收費?”“代繳社保每月100元，給鏈接直接購買，如果有重大疾病報銷和生育險需求，給你個聯(lián)系方式，跟王姐聯(lián)系”。原來，這家企業(yè)正在干著代繳社保的勾當(dāng)。監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)線索：公司50個參保人員，竟然45人有重大疾病，隨后對該公司進行了查封。

■提醒：依據(jù)《社會保險法》有關(guān)規(guī)定，參保企業(yè)通過虛構(gòu)、隱瞞事實，為不符合參保條件的個人，違規(guī)違法辦理掛靠參保手續(xù)，造成醫(yī)療保障基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令追回、沒收違法所得，并對相關(guān)責(zé)任人員依法給予處分。

關(guān)鍵詞： 詐騙保紅線 新醫(yī)改條例