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在西部某市一醫(yī)院收治大葉性肺炎的病例中，高達(dá)95%的患者接受了超聲波治療，97%的患者使用了心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，次均費用不菲。然而，根據(jù)國家臨床路徑，這些檢查對多數(shù)普通肺炎患者并非必需。如今，經(jīng)過醫(yī)保數(shù)據(jù)精準(zhǔn)“畫像”和反饋督導(dǎo)，該病種在上述醫(yī)院的次均治療費用顯著下降，患者不必要的檢查和花費大大減少。這一變化，源于國家醫(yī)保局開展的醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布工作，特別是“病種專題分析”這一創(chuàng)新工具所發(fā)揮的關(guān)鍵作用。

記者日前從國家醫(yī)保局了解到，醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布活動組織開展一年多以來，各地發(fā)布內(nèi)容不斷豐富，發(fā)布形式更加多樣，一些地方基于按病種付費改革開展病種專題分析，為疾病診療資源消耗“畫像”，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更加具體、好用的管理工具。

前述提到的大葉性肺炎案例就是在開展此項工作過程中查出的。該市醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，一些醫(yī)院多項檢查、治療項目使用頻度過高，結(jié)合國家發(fā)布的臨床路徑與專家共識，這些項目在多數(shù)普通肺炎患者的常規(guī)診療中并非必需。

醫(yī)保部門通過數(shù)據(jù)發(fā)布，把上述病種分析結(jié)果反饋給醫(yī)院，在數(shù)據(jù)與專業(yè)溝通的作用下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極組織臨床科室對診療路徑進(jìn)行復(fù)盤與規(guī)范培訓(xùn)。經(jīng)過半年時間改進(jìn)，該醫(yī)院大葉性肺炎的心電監(jiān)測及血氧飽和監(jiān)測使用率從97%下降至71%，次均費用由4450元下降至4095元，降幅為8%。實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控成本、增質(zhì)效的協(xié)同目標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范，提升了醫(yī)保基金使用效率，讓患者少做無用檢查，少花冤枉錢。

此外，病種專題分析還有助于發(fā)現(xiàn)基金使用疑似問題線索。陜西榆林在公開發(fā)布的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，某院肺源性心臟病患者中，關(guān)鍵輔助診斷性項目心臟彩超的使用率僅為8.73%，核心治療藥物呋塞米的使用率僅為7.4%，數(shù)據(jù)發(fā)布提示可能存在高套編碼等疑似線索，引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視，有針對性地開展自查。

據(jù)介紹，作為數(shù)據(jù)發(fā)布的重要探索，病種專題分析實現(xiàn)了3個功能：精準(zhǔn)呈現(xiàn)，通過病種分析清晰展示醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實踐的客觀差異；專業(yè)解讀，結(jié)合醫(yī)學(xué)邏輯與醫(yī)保政策導(dǎo)向，剖析數(shù)據(jù)背后可能反映的行為偏差；明確方向，為診療行為合理化提供參考建議，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動對標(biāo)、不斷優(yōu)化。

國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將持續(xù)開展醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布，推動工作模式向精細(xì)管理轉(zhuǎn)型，讓百姓看病更安心、更放心。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)保 病種 數(shù)據(jù)發(fā)布 患者