商業(yè)保險探路按病種支付（主題）

日前，福建省三明市第二期普惠型商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險——2023年度“三明普惠醫(yī)聯(lián)?！闭缴暇€。作為緊密銜接C-DRG醫(yī)保報銷政策的普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品，三明普惠醫(yī)聯(lián)保對于統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院治療合理費(fèi)用的起付線低至5000元，賠付比例最高可達(dá)100%。

(資料圖)

“按疾病診斷相關(guān)分組”（DRG，Diagnosis Related Group）是一種將住院病人分類和分組的方法。早在2011年，北京、天津、上海等地醫(yī)院就開始引入DRG評價方法，但始終未能推進(jìn)到支付環(huán)節(jié)。C-DRG是我國自主設(shè)計的《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》，分組基本原理有3個：疾病的嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、醫(yī)療資源的消耗程度。2017年，福建省三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市開展C-DRG支付模式試點(diǎn)。

黨的二十大報告提出，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，建立長期護(hù)理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。

近年來，各地“惠民?！睒I(yè)務(wù)蓬勃發(fā)展，商業(yè)保險在醫(yī)、藥、醫(yī)療信息、健康管理等健康產(chǎn)業(yè)的布局和合作更為廣泛。三明普惠醫(yī)聯(lián)保發(fā)布會的數(shù)據(jù)顯示，從2022年1月1日承保至今，“三明普惠醫(yī)聯(lián)?！惫操r付2207件，結(jié)算總費(fèi)用4864萬元。其中，醫(yī)保報銷3366萬元，“三明普惠醫(yī)聯(lián)?！辟r付923萬元。醫(yī)保報銷比例為69.2%，含普惠醫(yī)聯(lián)保后報銷比例為88.2%，報銷比例提高了19%。

不過，從全國范圍看，商業(yè)保險在整個醫(yī)療支付中的占比不足5%。商業(yè)保險在獲得醫(yī)療數(shù)據(jù)、控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等方面依然存在難題。這使得商業(yè)保險對老年人、帶病體等人群的保障和服務(wù)方案受到局限，只能聚焦低頻高損場景，影響了商業(yè)保險醫(yī)療支付功能的發(fā)揮。

記者在采訪中了解到，在C-DRG支付模式下，試點(diǎn)地區(qū)能夠有效降低醫(yī)療成本，以往按醫(yī)療項目付費(fèi)模式下出現(xiàn)的大檢查、大處方等過度醫(yī)療行為有望緩解。同時，試點(diǎn)地區(qū)通過建立健康管理體系，降低了慢性病人群發(fā)病風(fēng)險及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，從而控制醫(yī)療費(fèi)用。

以“三明普惠醫(yī)聯(lián)?！睘槔?，常規(guī)的“惠民?！碑a(chǎn)品責(zé)任主要集中在醫(yī)保內(nèi)責(zé)任、醫(yī)保外責(zé)任和特藥責(zé)任。但在C-DRG支付模式下，住院費(fèi)用結(jié)算由個人和醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)，不再區(qū)分醫(yī)保目錄、不設(shè)起付線。因此，“三明普惠醫(yī)聯(lián)?！币哺鶕?jù)C-DRG支付模式設(shè)計，規(guī)定在試點(diǎn)區(qū)域內(nèi)的住院醫(yī)療、高值耗材等費(fèi)用，個人自費(fèi)部分的報銷不再區(qū)分醫(yī)保內(nèi)、醫(yī)保外費(fèi)用。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來告訴記者：“目前國內(nèi)已有近兩百個‘惠民?！a(chǎn)品，沒有出現(xiàn)普遍虧損的狀況，相反很多產(chǎn)品的賠付率偏低。所以不少地方政府都對‘惠民?！a(chǎn)品的賠付率提出了較高的要求。”

眾所周知，免賠額和賠償比例是“惠民?！碑a(chǎn)品的主要風(fēng)控手段。目前，大部分城市的普惠型商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險免賠額都集中在1萬至2萬元。在C-DRG支付模式下，像三明普惠醫(yī)聯(lián)保這樣，免賠額低至5000元、賠償比例高達(dá)100%的“惠民?！碑a(chǎn)品如何保證可持續(xù)性？

朱銘來認(rèn)為，可以通過適當(dāng)降低保費(fèi)、擴(kuò)展特藥保障等方式提升消費(fèi)者的獲得感，但并不建議輕易過分降低免賠額?！啊菝癖！囊粋€重要目標(biāo)是保大病，防止因病致貧，防止家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出。另外從保險原理出發(fā)，免賠額是重要的風(fēng)控手段，如果像撒胡椒粉一樣免賠額過低，就可能造成風(fēng)險無法控制，對商業(yè)保險的可持續(xù)發(fā)展也會帶來影響。”朱銘來說。

多位業(yè)內(nèi)人士在接受經(jīng)濟(jì)日報記者采訪時表示，隨著各地“惠民保”業(yè)務(wù)的發(fā)展，社保商保的互動開始頻繁，商業(yè)保險的市場化優(yōu)勢和創(chuàng)新動力正逐步釋放。商業(yè)保險作為補(bǔ)充醫(yī)療保險服務(wù)的提供者、醫(yī)療健康費(fèi)用的重要支付方、健康產(chǎn)業(yè)鏈的重要參與者和整合者，功能和作用將進(jìn)一步強(qiáng)化和提升。

關(guān)鍵詞： 商業(yè)保險 醫(yī)保報銷 疾病診斷