經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)記者 楊 然 武亞東

國(guó)家金融監(jiān)督管理總局日前向各監(jiān)管局及保險(xiǎn)行業(yè)下發(fā)《關(guān)于加大保險(xiǎn)預(yù)賠付力度 著力做好防汛救災(zāi)保險(xiǎn)理賠工作的通知》，提出要把開展防汛救災(zāi)和保險(xiǎn)理賠服務(wù)作為行業(yè)當(dāng)前最緊要的政治任務(wù)來完成好、落實(shí)好，并強(qiáng)調(diào)要加大預(yù)賠力度，結(jié)合受災(zāi)受損情況，分區(qū)域、分險(xiǎn)種、分行業(yè)、分步驟細(xì)化理賠舉措，力爭(zhēng)在1周內(nèi)實(shí)現(xiàn)賠付及預(yù)賠付達(dá)30%以上、月底前車險(xiǎn)達(dá)90%以上，實(shí)現(xiàn)能賠快賠、應(yīng)賠盡賠、合理預(yù)賠。

(資料圖)

保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)合同履行的核心部分，為被保險(xiǎn)人提供了經(jīng)濟(jì)保障、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移、快速恢復(fù)的機(jī)會(huì)，體現(xiàn)了保險(xiǎn)的價(jià)值和目的，同時(shí)也對(duì)社會(huì)穩(wěn)定和保險(xiǎn)公司的信任與聲譽(yù)起著關(guān)鍵作用。如今，提升理賠服務(wù)的質(zhì)量和效率已是保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的必然要求，保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)如何借助新技術(shù)、新手段，提升理賠服務(wù)效率、改善理賠服務(wù)？

災(zāi)后應(yīng)賠盡賠快賠

國(guó)家金融監(jiān)督管理總局的數(shù)據(jù)顯示，截至8月12日10時(shí)，河北等16個(gè)受災(zāi)地區(qū)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收到保險(xiǎn)報(bào)案26.06萬件，估損金額97.82億元，目前已賠付案件11.4萬件，賠付金額14.5億元。據(jù)介紹，在受災(zāi)地區(qū)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收到的保險(xiǎn)報(bào)案中，黑龍江、吉林兩省保險(xiǎn)報(bào)案1.63萬件，估損金額17.18億元。

“快”是保險(xiǎn)業(yè)災(zāi)后理賠的首要目標(biāo)。多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)第一時(shí)間啟動(dòng)大災(zāi)理賠綠色通道，采取簡(jiǎn)化單證流程、通融賠付等措施，在理賠和救助時(shí)效上“競(jìng)速”。中國(guó)平安針對(duì)本次暴雨災(zāi)害減免了氣象證明等部分理賠申請(qǐng)材料，取消定點(diǎn)醫(yī)院、自費(fèi)用藥、住院延期、殘疾鑒定等限制條件，并采取了開通特案預(yù)賠服務(wù)、賠款預(yù)賠快速到賬、醫(yī)療費(fèi)用墊付等多項(xiàng)應(yīng)急服務(wù)舉措。截至8月4日13時(shí)，平安產(chǎn)險(xiǎn)累計(jì)接到閩浙粵及京津冀地區(qū)客戶“杜蘇芮”臺(tái)風(fēng)相關(guān)報(bào)案31916筆，預(yù)估理賠金額超6.1億元。其中，預(yù)估車險(xiǎn)理賠金額超3.9億元，預(yù)估財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠金額1.78億元。目前平安產(chǎn)險(xiǎn)已累計(jì)完成與“杜蘇芮”臺(tái)風(fēng)相關(guān)的巨災(zāi)指數(shù)保險(xiǎn)賠付超243萬元，為浙江臺(tái)州、溫州等地區(qū)災(zāi)后恢復(fù)重建提供及時(shí)保障。自“杜蘇芮”臺(tái)風(fēng)登陸北上期間，平安產(chǎn)險(xiǎn)累計(jì)派出理賠專家2143人次，開展救援服務(wù)1.25萬臺(tái)次，協(xié)助轉(zhuǎn)移受災(zāi)群眾和受困車輛，幫助重建災(zāi)區(qū)生產(chǎn)生活秩序。

在山東德州平原縣地震發(fā)生當(dāng)天，太平財(cái)險(xiǎn)已在災(zāi)區(qū)搭建了理賠點(diǎn)，截至目前，收到德州平原縣地震報(bào)案29筆，其中車險(xiǎn)報(bào)案5筆，定損完成5筆，賠付金額4.63萬元；非車險(xiǎn)報(bào)案24筆，其中23筆損失金額較小，1筆涉及樓棟裂縫。

“氣候變化使全球以及中國(guó)的極端天氣事件強(qiáng)度和頻率呈上升趨勢(shì)。最近頻發(fā)的高溫天氣和洪水事件啟示我們，需要增加對(duì)巨災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)緩解措施的投資，提高保險(xiǎn)覆蓋率，以增強(qiáng)全社會(huì)的御災(zāi)能力與韌性?！蹦侥岷谠俦ｋU(xiǎn)大中華區(qū)總裁常青表示。慕尼黑再保險(xiǎn)近日發(fā)布的報(bào)告顯示，初步估計(jì)全球今年上半年自然災(zāi)害造成的總經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1100億美元，保險(xiǎn)公司所承擔(dān)的災(zāi)害損失達(dá)430億美元，均高于10年以來平均水平；近40%的總損失得到了保險(xiǎn)理賠，這表明許多國(guó)家在自然災(zāi)害方面仍存在巨大的保險(xiǎn)敞口。從2013年至2022年期間的平均半年損失來看，保險(xiǎn)公司承擔(dān)了約35%的全球損失。

中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)研究所、中國(guó)人民大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院保險(xiǎn)系近日發(fā)布的《中國(guó)保險(xiǎn)理賠服務(wù)數(shù)字化發(fā)展報(bào)告》顯示，我國(guó)保險(xiǎn)公司賠付金額近年來穩(wěn)步上升。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，我國(guó)保險(xiǎn)公司總賠付金額從2011年的3929.37億元上升至2021年的15608.64億元。

科技替用戶“多操心”

隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的興起，數(shù)字化手段融入保險(xiǎn)理賠工作中，讓線上理賠服務(wù)變得更便捷和高效。在應(yīng)對(duì)臺(tái)風(fēng)“杜蘇芮”過程中，中國(guó)太保產(chǎn)險(xiǎn)的線上化“理賠工廠”發(fā)揮了重要作用，保障了大災(zāi)期間運(yùn)營(yíng)服務(wù)的可靠性、穩(wěn)定性、時(shí)效性?！啊盘K芮’登陸后，僅兩天時(shí)間我們就接到了上千件報(bào)案，如果平攤到中支自有隊(duì)伍，人均要處理100件以上，是日常案件量的10倍。”太保產(chǎn)險(xiǎn)泉州中支負(fù)責(zé)人說。

2021年以來，中國(guó)太保產(chǎn)險(xiǎn)在營(yíng)運(yùn)整合集約轉(zhuǎn)型下，加快推進(jìn)“小團(tuán)隊(duì)分散式作業(yè)”向“大工廠多要素運(yùn)營(yíng)轉(zhuǎn)變”，打破人員地域、服務(wù)空間限制，在多地建立線上化理賠工廠，打造數(shù)字化交互、工業(yè)化管理、規(guī)?；鳂I(yè)的線上理賠運(yùn)營(yíng)模式。在新模式下，中國(guó)太保產(chǎn)險(xiǎn)線上人均產(chǎn)能可以達(dá)到線下的2.9倍，結(jié)案周期較線下縮短42.7%。

盡管在應(yīng)對(duì)急情的關(guān)鍵時(shí)刻，保險(xiǎn)理賠能夠做到及時(shí)反應(yīng)、雪中送炭，然而長(zhǎng)期以來，保險(xiǎn)理賠在日常生活中仍然存在用戶認(rèn)知門檻高、理賠流程復(fù)雜、理賠標(biāo)準(zhǔn)籠統(tǒng)等問題，市場(chǎng)上一直充斥著保險(xiǎn)理賠難的聲音。在保險(xiǎn)產(chǎn)品的全鏈路中，用戶通常只有到了理賠環(huán)節(jié)，才能真正感知到保險(xiǎn)的價(jià)值。因此理賠是保險(xiǎn)產(chǎn)品效用落地的最重要環(huán)節(jié)，也是用戶最在意的服務(wù)環(huán)節(jié)。

中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)黨委委員、秘書長(zhǎng)黃志強(qiáng)表示：“保險(xiǎn)合同是射幸合同，具有不確定性。在理論上，保險(xiǎn)與一般的消費(fèi)合同完全不一樣，就是你花了錢之后，理賠可能有、可能沒有，可能多、可能少，對(duì)于消費(fèi)者來說確實(shí)不好理解。而到實(shí)踐中，稍微復(fù)雜點(diǎn)的理賠案，僅僅是收集票據(jù)、單證可能就要花好長(zhǎng)時(shí)間。如果消費(fèi)者沒能正確完整地一次性提交好，而是跑很多趟，理賠體驗(yàn)就已經(jīng)開始打折扣了?！?/p>

由于傳統(tǒng)理賠模式通常需要客戶填寫大量繁瑣的表格和提供相關(guān)證明文件，而且整個(gè)理賠過程需要經(jīng)過多個(gè)環(huán)節(jié)的人工審核和處理，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且客戶體驗(yàn)不佳?！吨袊?guó)保險(xiǎn)理賠服務(wù)數(shù)字化發(fā)展報(bào)告》建議保險(xiǎn)行業(yè)加深與政府和醫(yī)療行業(yè)的合作，深入推動(dòng)醫(yī)療票據(jù)電子化，使材料提交和審核更為便捷，推動(dòng)理賠服務(wù)提質(zhì)增效，全面實(shí)現(xiàn)無紙化理賠。

螞蟻保理賠科技負(fù)責(zé)人方勇介紹，為了解決用戶理賠過程中因去錯(cuò)就診醫(yī)院、理賠材料有誤造成的無法理賠等問題，螞蟻保“安心賠”創(chuàng)新了全程協(xié)賠服務(wù)，并提供理賠的時(shí)效保障。為使用戶充分理解理賠規(guī)則，“安心賠”先后上線“醫(yī)院查查”和“疾病查查”等服務(wù)工具，讓用戶在就診時(shí)就能實(shí)時(shí)查詢保險(xiǎn)產(chǎn)品的就診醫(yī)院范圍和保障疾病范圍。據(jù)介紹，截至目前“疾病查查”功能已收錄2萬多種疾病，能自動(dòng)解答80%以上用戶疑問。在提升理賠流程效率上，“安心賠”應(yīng)用AI智能技術(shù)，實(shí)時(shí)輔導(dǎo)用戶在線申請(qǐng)。在理賠材料比較復(fù)雜的住院醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)上，“安心賠”服務(wù)的用戶理賠材料“一次交對(duì)率”為87%。此外，“安心賠”還根據(jù)不同險(xiǎn)種承諾了對(duì)應(yīng)合理的理賠時(shí)效，例如，門診險(xiǎn)、住院醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)的理賠時(shí)效保障，分別承諾2日、4日、5日和15日。

當(dāng)前，使用數(shù)字化技術(shù)的在線理賠服務(wù)已開始普及。根據(jù)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院金融研究所發(fā)布的《2023年中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)理賠服務(wù)創(chuàng)新報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，28家人身險(xiǎn)或健康險(xiǎn)公司2022年理賠年報(bào)公布了理賠線上化率，平均線上理賠比例接近90%，其中18家保險(xiǎn)公司的線上化率超過90%，最高達(dá)99.91%。大部分公司借助自有APP、第三方平臺(tái)，讓線上理賠服務(wù)變得更便捷和高效。

“雪中送炭”到“雨前送傘”

“展望保險(xiǎn)理賠的未來發(fā)展趨勢(shì)，我認(rèn)為一定會(huì)呈現(xiàn)線上化、智能化、前置化的趨勢(shì)。相比在事故發(fā)生之后提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，前置風(fēng)險(xiǎn)防范的意義更在于預(yù)防事故的發(fā)生?！痹谥袊?guó)人民大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)研究所所長(zhǎng)魏麗看來，防患于未然才是風(fēng)險(xiǎn)管理的最高境界，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮保險(xiǎn)防災(zāi)減損的功能。

作為專注于為物業(yè)企業(yè)提供運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)解決方案的保險(xiǎn)科技企業(yè)，飛鳥魚保險(xiǎn)科技利用物業(yè)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)觀測(cè)平臺(tái)，前置化梳理華東客戶歷年受襲社區(qū)出險(xiǎn)理賠情況。在臺(tái)風(fēng)“杜蘇芮”登陸的前幾天，飛鳥魚風(fēng)險(xiǎn)減量中心服務(wù)小組迅速向龍湖、綠城、融創(chuàng)等合作客戶推送前置預(yù)防方法，尤其是針對(duì)管道、消防、排水、電路等容易造成更大傷害的重點(diǎn)部位，多次提醒受災(zāi)較嚴(yán)重的項(xiàng)目采取全面隱患排查、提前部署防汛應(yīng)急物資等措施。

“過去，受制于保費(fèi)規(guī)模過小及行業(yè)壁壘，很多保險(xiǎn)公司不懂物企運(yùn)營(yíng)場(chǎng)景，發(fā)揮的功能更多是風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而參與物業(yè)一線風(fēng)險(xiǎn)管理的過程太少，無法形成一體化的防損減損動(dòng)作。由風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的‘雪中送炭’轉(zhuǎn)向風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前的‘雨前送傘’，‘以防為先’的理念是我們更為關(guān)注的重點(diǎn)?！憋w鳥魚保險(xiǎn)科技有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，通過對(duì)已經(jīng)積累的4000個(gè)社區(qū)數(shù)十萬條風(fēng)險(xiǎn)工單進(jìn)行大數(shù)據(jù)歸因分析，公司不僅為物業(yè)服務(wù)企業(yè)提供精準(zhǔn)的理賠數(shù)據(jù)報(bào)告，而且還能夠?qū)⑽飿I(yè)管理風(fēng)險(xiǎn)精準(zhǔn)分成70多類，為客戶提供針對(duì)性的改進(jìn)建議。除了用“賠不賠”“快不快”來衡量保險(xiǎn)服務(wù)好不好，飛鳥魚更希望未來幫助物業(yè)服務(wù)企業(yè)降低風(fēng)險(xiǎn)概率和運(yùn)營(yíng)成本，從而提高業(yè)主滿意度。

在保險(xiǎn)科技的加持下，保險(xiǎn)理賠的范疇已經(jīng)不僅僅局限于風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生之后的賠付，還包括給用戶提供適配的理賠服務(wù)，例如就醫(yī)綠色通道、購(gòu)藥服務(wù)、理賠墊付等。“醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品除了保單自帶的服務(wù)以外，以往是沒有主動(dòng)服務(wù)的，不像車險(xiǎn)的理賠，客戶出險(xiǎn)之后打個(gè)電話就可以解決整個(gè)理賠問題。所以我們希望人身險(xiǎn)的理賠未來也能像我們車險(xiǎn)的理賠一樣，只需一通電話，后面麻煩的事情、瑣碎的事情都交給保險(xiǎn)公司來幫你完成。”中國(guó)平安健康保險(xiǎn)公司理賠管理部總經(jīng)理蔡黎明介紹，平安健康險(xiǎn)“出院三日賠”通過專屬家庭醫(yī)生服務(wù)體系，在客戶授權(quán)情況下，由家庭醫(yī)生進(jìn)行報(bào)案，并由理賠人員幫助收集材料，實(shí)現(xiàn)出院即報(bào)案，幫助客戶省去自行收集材料的煩惱，避免了客戶錯(cuò)交、漏交材料等問題，實(shí)現(xiàn)了出院后的快速理算結(jié)案，提高了理賠服務(wù)的效率。

《中國(guó)保險(xiǎn)理賠服務(wù)數(shù)字化發(fā)展報(bào)告》認(rèn)為，未來，保險(xiǎn)行業(yè)在理賠服務(wù)的全鏈路上會(huì)繼續(xù)嘗試前置化。以健康險(xiǎn)為例，未來的理賠服務(wù)更應(yīng)關(guān)注預(yù)防階段，通過癌癥早篩等科技手段，在有隱性風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)輕癥時(shí)及時(shí)介入。提高早篩普及率和成功率，從而降低重疾的發(fā)生率。

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