運(yùn)用大病保險(xiǎn)等多種制度，不讓一人患大病、全家都倒下，是大家的心愿。實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，提高基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障水平，居民基本醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)再增加40元，一半用于大病保險(xiǎn)，這讓人振奮。

河南是人口大省，貧困人口也較多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，河南目前因病致貧、因病返貧貧困戶(hù)占建檔立卡貧困戶(hù)總數(shù)的48%，比全國(guó)平均水平多出4個(gè)百分點(diǎn)，已經(jīng)成為脫貧攻堅(jiān)中最難啃的硬骨頭之一。

黨的十九大以來(lái)，河南積極探索大病保障制度：扎實(shí)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，醫(yī)保資金省級(jí)統(tǒng)籌;建立實(shí)施困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋困難群眾860萬(wàn)人;各市縣積極創(chuàng)新團(tuán)體健康險(xiǎn)，把財(cái)政資金與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合，運(yùn)用“大數(shù)法則”，放大資金效應(yīng)，力爭(zhēng)不讓一戶(hù)家庭因病致貧、因病返貧。

建多道防線

患者只掏一成錢(qián)

“要不是有大病醫(yī)保，我現(xiàn)在就埋在地底下了。”在河南民權(quán)縣老顏集鄉(xiāng)閆南村，貧困戶(hù)患者老樊感慨。

去年初，老樊查出患有肝硬化和肺氣腫，并且眼瞅著嚴(yán)重起來(lái)。通過(guò)層層轉(zhuǎn)診，到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院看病。一聽(tīng)說(shuō)醫(yī)藥費(fèi)得幾十萬(wàn)，老伴兒眼一黑、腿一軟，就坐地上了。“砸鍋賣(mài)鐵也湊不夠啊!”趴地上哭了一場(chǎng)后，決定回家準(zhǔn)備后事，找墳地。來(lái)走訪的村干部聽(tīng)說(shuō)了，趕緊勸她：“像你們這種情況，國(guó)家有基本醫(yī)保，省里有大病醫(yī)保，縣里還有健康險(xiǎn)，貧困戶(hù)還有補(bǔ)充保險(xiǎn)——看啥墳地，趕緊看病去!”

記者從老樊手里拿到了報(bào)銷(xiāo)單。整理得挺清楚：去年兩次住院，一共花費(fèi)431241.85元?；踞t(yī)保報(bào)銷(xiāo)149999.10元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)132211.65元;貧困戶(hù)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)74869.72元，再加上縣財(cái)政與中原農(nóng)險(xiǎn)股份有限公司合作的團(tuán)體健康險(xiǎn)，又報(bào)銷(xiāo)12663.42元，民政醫(yī)療救助2000元。也就是說(shuō)，43萬(wàn)塊的花費(fèi)，報(bào)銷(xiāo)了37萬(wàn)多，自己掏了不到6萬(wàn)!個(gè)人支付率為13.8%，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)率達(dá)到了86.2%。

“在鄭州住院，沒(méi)交押金，沒(méi)墊付報(bào)銷(xiāo)錢(qián)。出院結(jié)算時(shí)，專(zhuān)門(mén)有困難群眾綠色窗口，該報(bào)銷(xiāo)的錢(qián)直接扣除，只掏了自付的。”老樊的兒媳婦說(shuō)。

2017年，河南建立實(shí)施困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算，有效減輕困難群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，阻斷因病致貧、因病返貧的根源，成為當(dāng)年“河南省十件重點(diǎn)民生實(shí)事”之一。

根據(jù)政策規(guī)定，凡是建檔立卡貧困人口在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后，對(duì)困難群眾個(gè)人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再次予以報(bào)銷(xiāo)。起付線為3000元，3000—5000元報(bào)銷(xiāo)30%，5000元—10000元報(bào)銷(xiāo)40%，1萬(wàn)—1.5萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)50%，1.5萬(wàn)—5萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)80%，5萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)90%，不設(shè)封頂線。

截至2017年底，全省共有10410.7萬(wàn)人參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保率在95%以上;城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由240元提高到450元，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民住院報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)80%以上和75%左右;共有860萬(wàn)困難群眾納入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系，70.76萬(wàn)人次享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例平均提高10.89個(gè)百分點(diǎn)。

引商業(yè)保險(xiǎn)

三種方案減負(fù)擔(dān)

“去年家里差點(diǎn)就垮了。”在光山縣南向店鄉(xiāng)，村民向小東因患有慢性乙型病毒性肝炎，去年前后住了3次院，一共花了88.9萬(wàn)元。他說(shuō)：“家里本來(lái)有幾萬(wàn)元積蓄，但病倒全花光，還欠了不少外債。”不僅如此，長(zhǎng)期在外打工的向小東一病倒，家里的收入立馬減少，出得像大樹(shù)，進(jìn)得像牙簽，可把人愁死了。

所幸的是，有大病保險(xiǎn)。他的政策內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用是56.78萬(wàn)元?；踞t(yī)保報(bào)銷(xiāo)了15萬(wàn)元，大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)了27萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司還給他報(bào)了一筆特殊款項(xiàng)，14.18萬(wàn)元。合計(jì)一算，56.78萬(wàn)報(bào)了56.18萬(wàn)!

向小東不是貧困戶(hù)，要不然，還能報(bào)一筆補(bǔ)充險(xiǎn)。然而，向小東挺知足：“56萬(wàn)就不少了!要不是這些好政策，我就成貧困戶(hù)了!”

保險(xiǎn)公司給他的這筆特殊款，咋回事?原來(lái)，光山縣與中原農(nóng)險(xiǎn)合作，用財(cái)政資金為所有村民購(gòu)買(mǎi)了團(tuán)體健康險(xiǎn)“普惠保”。在基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)(貧困戶(hù)享有)報(bào)銷(xiāo)完后，個(gè)人自付部分中，6000元以上全報(bào)，6000元以?xún)?nèi)普通群眾不報(bào)銷(xiāo)，貧困戶(hù)報(bào)銷(xiāo)50%。

中原農(nóng)險(xiǎn)作為省屬唯一保險(xiǎn)法人機(jī)構(gòu)和功能類(lèi)國(guó)有企業(yè)，針對(duì)當(dāng)前最難啃的硬骨頭——因病致貧返貧問(wèn)題，專(zhuān)門(mén)開(kāi)發(fā)了適合政府社保政策及扶貧政策人群的專(zhuān)屬保險(xiǎn)產(chǎn)品，經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)審批通過(guò)，向廣大農(nóng)村地區(qū)提供保險(xiǎn)保障服務(wù)，設(shè)計(jì)了“補(bǔ)充保”“普惠保”和“兜底保”三種方案。

其中，“普惠保”旨在解決普通群眾和已脫貧群眾“因病致貧、因病返貧”等問(wèn)題，是在縣域范圍內(nèi)，為全縣所有人口提供全民醫(yī)療提升保障，并提供政策優(yōu)惠，重點(diǎn)向貧困人口、特殊人群傾斜。目前已為光山縣66.25萬(wàn)人、蘭考縣81.8萬(wàn)人保駕護(hù)航。“兜底保”是針對(duì)貧困人口，對(duì)無(wú)法覆蓋的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用及因病治療支出的非合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用予以兜底補(bǔ)償，目前已與新鄉(xiāng)市政府達(dá)成合作意向，部分縣區(qū)不斷深入推進(jìn)、探索落地。

貧困戶(hù)老樊享受的則是中原農(nóng)險(xiǎn)與民權(quán)縣合作的“補(bǔ)充保”。

民權(quán)縣用財(cái)政資金為全縣建檔立卡貧困人口購(gòu)買(mǎi)了團(tuán)體健康險(xiǎn)，每人每年保費(fèi)100元，最高保額不超過(guò)20萬(wàn)元。在保險(xiǎn)期間，對(duì)所有被保險(xiǎn)人因病住院治療而支出的、符合當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)療管理規(guī)定的各項(xiàng)合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，扣除已從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的余額再次報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線，0—1萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)35%，1萬(wàn)—5萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)85%，5萬(wàn)元以上全部報(bào)銷(xiāo)。

“商業(yè)保險(xiǎn)公司也要承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，為困難患者‘私人定制’健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，讓普通人群醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有效緩解，貧困人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)大幅減輕，切實(shí)阻斷因病致貧返貧。”中原農(nóng)險(xiǎn)股份有限公司董事長(zhǎng)畢治軍說(shuō)。

降自付費(fèi)用

部分貴藥也能報(bào)

保障大病救治，河南仍在繼續(xù)探索。

今年3月，為了進(jìn)一步提高河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員重特大疾病醫(yī)療保障待遇，河南省在目前重特大疾病醫(yī)療保障范圍第一批10個(gè)門(mén)診病種基礎(chǔ)上，新增乳腺癌門(mén)診靶向藥物治療等16個(gè)門(mén)診病種，含21種治療方法，納入重特大疾病醫(yī)療保障第二批門(mén)診病種范圍。

新增病種包括：HER2陽(yáng)性乳腺癌、晚期胃癌、Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌、外周T細(xì)胞淋巴瘤、晚期腎癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、腎血管平滑肌脂肪瘤、肝癌、甲狀腺癌、多發(fā)性骨髓瘤、前列腺癌、多發(fā)性硬化、黃斑變性、肌萎縮側(cè)索硬化、原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥、特發(fā)性肺纖維化。

河南省人社廳負(fù)責(zé)人告訴記者：新增病種限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，不設(shè)起付線。其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例為80%。

屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類(lèi)藥品和乙類(lèi)診療項(xiàng)目的，參保人員需按各地規(guī)定的首自付比例負(fù)擔(dān)一定費(fèi)用后，再由統(tǒng)籌基金支付。限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)應(yīng)由大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，可按規(guī)定通過(guò)大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決。該規(guī)定自今年4月1日起執(zhí)行。

無(wú)論是基本醫(yī)保，還是大病醫(yī)保、大病補(bǔ)充醫(yī)保，都必須符合中央和省里規(guī)定的醫(yī)保藥品目錄。然而，一得大病，有時(shí)候免不了用貴藥，用目錄外的藥。“個(gè)人自付醫(yī)藥費(fèi)用加起來(lái)，也能壓垮一個(gè)家庭。”患有乳腺癌的淮陽(yáng)縣村民李麗麗說(shuō)。

針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，按照國(guó)家要求和實(shí)際需求，河南省又把一部分臨床必需、價(jià)格昂貴的腫瘤靶向藥物和特殊重大疾病用藥納入了醫(yī)保支付范圍，也自今年4月1日開(kāi)始實(shí)施。

“以前，這類(lèi)藥品主要是經(jīng)過(guò)專(zhuān)科醫(yī)生明確診斷開(kāi)具門(mén)診處方后，由患者購(gòu)買(mǎi)使用，不需要經(jīng)住院治療，因此很多納入不到基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)中。然而，這部分藥品價(jià)格昂貴，人均年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用較高，通過(guò)目前門(mén)診醫(yī)療保障的政策措施還不能滿(mǎn)足參保人員使用此類(lèi)藥品的需要。”河南省人社廳負(fù)責(zé)人說(shuō)，“所以，經(jīng)咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)家，根據(jù)藥品的適應(yīng)癥、給藥途徑和國(guó)家醫(yī)保支付的限定范圍等，我們新增16種門(mén)診病種予以報(bào)銷(xiāo)，從而有效降低城鄉(xiāng)居民個(gè)人自付費(fèi)用。”